La pénurie globale de médecins en France et leur inégale répartition selon les territoires représentent l’un des enjeux des élections municipales de mars 2026. Pour lutter contre les déserts médicaux dans les zones où l’offre de soin est insuffisante, le système de santé fait appel à un contingent de praticiennes et praticiens étrangers issus de pays non membres de l’Union européenne. Avec quelle efficacité et quels sont les écueils à court et à long terme ?

La lutte contre les déserts médicaux est un enjeu international. En France, les inégalités d’accès aux soins, notamment pour des raisons territoriales, constituent une priorité des politiques de santé. Améliorer l’offre de soins à disposition de la population est également un des sujets de la campagne des prochaines élections municipales, particulièrement dans les territoires ruraux, même si, en périphérie des grandes agglomérations, des départements comme la Seine-Saint-Denis, présentée comme « le premier désert médical de France », ne sont pas non plus épargnés. Cette préoccupation repose sur un double constat : la pénurie globale de praticiens et leur répartition territoriale déséquilibrée.

Une des réponses politiques à ce problème est le recours aux médecins étrangers. Par exemple, en 2025, les décrets n°2025-467 et 468 ont ainsi visé à simplifier la régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue).

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Qu’en est-il des résultats de ces politiques en France et ailleurs ? Quelle est leur utilité à court terme ? Quels en sont les défis à long terme ? Un ensemble de travaux de recherche permettent de répondre à ces questions.

Combler les pénuries à court terme

Différents contextes ont montré que le recours aux médecins étrangers a permis de combler le manque d’offre médicale dans les zones rurales et/ou sous-desservies. Effectivement, cela permet une croissance rapide de l’offre de soins, contrairement à l’augmentation du nombre d’étudiants pour lesquels une décennie de formation est nécessaire, ce qui coûte en temps et en argent. Ainsi, lorsque des politiques publiques visent à orienter ces médecins vers les zones qui en ont le plus besoin, cela y réduit les pénuries à court terme.

De son côté, la France a connu une nette progression des effectifs de médecins diplômés à l’étranger depuis 2007, notamment grâce à la directive européenne de 2005 qui reconnaît automatiquement les qualifications professionnelles des praticien·nes ayant des diplômes européens. Une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) a montré que l’arrivée des médecins généralistes libéraux diplômés à l’étranger renforce l’offre de soins dans les zones sous-dotées, comme les marges rurales et les espaces périurbains.

Des politiques coercitives ou incitatives

Dans le cadre de ces politiques, deux stratégies sont possibles. L’une est coercitive, comme le programme de dérogation Conrad 30 aux États-Unis ou la section 19 AB du Health Insurance Act en Australie, dans la mesure où les médecins étrangers doivent travailler un certain temps en désert médical pour pouvoir exercer. L’autre est incitative, comme les programmes provinciaux d’immigration au Canada ou la liste des compétences en pénurie à long terme en Nouvelle-Zélande, mettant en place des ressources pour attirer les travailleurs qualifiés étrangers (y compris des médecins).

En France, la liberté d’installation est un principe fondamental de la médecine libérale, même si elle est de plus en plus contestée. Il n’y a donc pas de mécanisme coercitif pour que les médecins diplômés au sein de l’Union européenne s’installent en zone de sous-densité médicale.

En revanche, jusqu’à récemment, les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) devaient effectuer un « parcours de consolidation des compétences » durant lequel ils étaient affectés dans des structures de santé où les besoins sont les plus importants. Ce dispositif a cependant été assoupli en 2025 afin de faciliter l’installation pérenne des Padhue en France. Toutefois, leur orientation (par les agences régionales de santé, ou ARS), avant d’être pleinement autorisés à exercer en France, est supposée se faire selon les besoins locaux.

Bien que l’on puisse penser que les politiques coercitives luttent mieux contre les déserts médicaux que les politiques incitatives, cela n’a a priori pas été démontré. Un cadre coercitif, comme aux États-Unis, subit d’ailleurs ses propres limites puisque, là-bas, les déserts médicaux urbains bénéficient davantage des médecins étrangers que les déserts médicaux ruraux.

Des difficultés de rétention et d’intégration

Si ces politiques sont efficaces à court terme, on note cependant que les médecins étrangers ont tendance à être plus mobiles et à rester moins longtemps dans les déserts médicaux que les diplômés nationaux. En effet, l’intégration culturelle, linguistique, sociale et les conditions de travail sont des obstacles pour les médecins étrangers et leurs familles dans les communautés rurales.

Ces problèmes d’intégration peuvent également se manifester par des discriminations à l’encontre des médecins étrangers, certains subissant de la xénophobie ou du racisme. De même, les systèmes de santé dans lesquels ils sont impliqués ne les considèrent pas nécessairement a priori comme des médecins équivalents aux autres, ce qui peut induire un sentiment de déconsidération.

Un préjudice pour les systèmes de santé fragiles des pays d’origine

De plus, le recours aux médecins étrangers met en évidence un manque d’autosuffisance des pays développés pour gérer leurs propres pénuries médicales. Une telle dépendance rend l’accès aux soins vulnérable aux changements dans les politiques d’immigration et dans le contexte international. Si les médecins étrangers devaient se retirer, il y aurait sur l’accès aux soins une incidence négative aussi rapide que l’effet positif de l’immigration.

C’est de surcroît un processus préjudiciable aux pays en développement, contribuant à la fuite des cerveaux, notamment en Afrique et en Asie du Sud-Est. Ce phénomène affaiblit les systèmes de santé déjà fragiles des pays en développement, exacerbant les pénuries de médecins dans leurs propres zones mal desservies et créant des inégalités mondiales en matière d’accès aux soins.

Le recours à l’immigration de médecins est donc une politique qui tend à perpétuer, si ce n’est à amplifier, les inégalités Nord-Sud en matière de développement humain.

Une politique d’immigration qui ne peut pas tout

Les difficultés posées par le recours aux médecins étrangers supposent de ne pas s’en contenter.

Assurer la viabilité de l’accès aux soins pour tous sur le long terme suppose :

• des investissements importants pour atteindre un nombre de praticiens suffisants dans chaque spécialité,

• d’améliorer les conditions de travail et de vie dans les zones sous-dotées en personnel soignant, notamment dans les territoires ruraux, afin de les rendre plus attractives,

• et de mettre en œuvre une planification efficace de l’offre de soin dans les déserts médicaux.

Iñaki Blanco-Cazeaux ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.

En vue des élections municipales, de nombreux candidates et candidats proposent de créer de nouveaux services pour leurs électeurs. Une solution évidente pour financer ces nouvelles dépenses : la taxe foncière sur les propriétés bâties, pourtant déjà en hausse de 19 % entre 2020 et 2024. Décryptage de cette taxe locale incontournable.

Cet article est une version mise à jour et enrichie d’un article publié le 13 septembre 2023 : « Hausse de la taxe foncière : vers l’infini et au-delà ? »

La campagne pour les élections municipales des 15 et 22 mars prochain bat son plein. Une chose est sûre, quel que soit le résultat des urnes, il va falloir trouver de l’argent. Les candidats de tous bords ne manquent pas d’idées qui, quels que soient leurs mérites sociaux ou économiques (c’est un autre débat), ont pour dénominateur commun de mettre sous pression les fragiles équilibres budgétaires communaux.

La gratuité de certains services publics est une proposition à la mode, que ce soit pour les transports ou pour l’école primaire – kits de rentrée, cantine scolaire. Des augmentations d’effectifs sont annoncées, de préférence pour des agents bien visibles sur le terrain comme les policiers municipaux. Il faudra bien trouver des ressources pour financer toutes ces mesures. Le volontaire tout trouvé, comme sur la précédente mandature, ce serait la taxe foncière sur les propriétés bâties, première recette fiscale de nos communes.

Mais pourra-t-elle, sur les six prochaines années, être aussi sollicitée que sur les six dernières ? Divulgachie : a priori non.

Comment est déterminée votre taxe foncière

Attention, nous ne parlerons ici que de votre seule taxe foncière sur les propriétés bâties, qui ne représente, aussi contre-intuitif que cela puisse paraître, qu’une partie de la somme à payer figurant sur la première page de votre avis d’imposition. D’autres prélèvements sont effectués avec la taxe foncière sur les propriétés bâties : la taxe d’enlèvement des ordures ménagères (à l’objet éponyme), la taxe dite GEMAPI (visant à financer la gestion des milieux aquatiques et la prévention des inondations), certaines taxes spéciales d’équipement, etc.

Concernant votre taxe foncière sur les propriétés bâties, son mode de calcul est assez simple : elle est le résultat du produit d’une assiette, en l’espèce l’estimation de la valeur de votre bien immobilier, par un taux d’imposition. La responsabilité de l’évolution annuelle de ces deux composantes est partagée.

La valeur locative cadastrale – l’estimation évoquée plus haut dans son appellation administrative – fluctue chaque année en fonction d’un indice de révision. Jusqu’à récemment (on y reviendra), ce dernier était voté par les parlementaires dans le cadre de la loi de finances. Le taux lui relève, depuis le début des années 1980, des collectivités locales récipiendaires de l’impôt (aujourd’hui, les communes et les intercommunalités), qui le votent chaque année en parallèle de l’adoption de leur budget primitif.

Hausse incontrôlée de l’assiette, à l’insu de notre plein gré

En 2025, l’indexation générale des bases de votre taxe foncière a augmenté de 1,7 %. En 2026, ce devrait être de 0,8 %. Une séquence de relative modération, qui fait suite une augmentation beaucoup plus significative – 3,4 % en 2022 et 7,1 % en 2023. Pour mémoire, la hausse annuelle était en moyenne de 1,6 % entre 2005 et 2015. La mandature 2020-2026 aura ainsi été marquée par une forte hausse de l’assiette de cet impôt.

Comment expliquer une telle augmentation, alors que l’on pourrait imaginer les députés et sénateurs soucieux de préserver le pouvoir d’achat de nos concitoyens ? Depuis le début des années 1980, ce sont bien les parlementaires qui déterminaient l’indexation annuelle de cette assiette. Officiellement, ils tenaient « compte de la variation des loyers ». En réalité, ils étaient toujours attentifs au contexte économique et social.

Dans le cadre de la loi de finances pour 2017, dans une démarche positiviste qui collait bien à l’esprit (initial) de la législature, ces mêmes parlementaires ont fait le choix d’automatiser et donc de dépolitiser cette hausse. Elle se fera désormais sur la base de l’indice des prix à la consommation. S’il était impossible à l’époque d’anticiper le retour de l’inflation que nous avons connu par la mandature 2020-2026, on peut reconnaître que les parlementaires ont été bien malheureux de renoncer à l’époque à cette prérogative (discutable certes) qui était historiquement la leur.

Entre 2020 et 2024, une hausse déjà significative du taux voté par certaines communes

On pourrait légitimement se dire que, si l’assiette augmente au niveau de l’inflation comme nous venons de le voir, le taux de la taxe foncière aurait pu justement lui rester stable. Il n’en a rien été, pour plusieurs raisons.

D’une part, parce que les autres recettes de fonctionnement des communes et de leurs intercommunalités augmentent elles bien moins vite que l’inflation. Les dotations versées par l’État, qui rappelons-le augmentaient il y a encore une quinzaine d’années du niveau de l’inflation et d’une partie de la croissance, se stabilisent après avoir connu quelques années de baisse (contribution du secteur local à la maîtrise des finances publiques).

D’autre part, parce que la taxe d’habitation a disparu, comme une décennie avant elle la taxe professionnelle. Bien qu’elle ait été compensée à l’euro près dans les budgets locaux, aucun nouveau levier fiscal n’est venu combler le vide qu’elle laissait. Résultat, quand il s’agit d’augmenter les ressources budgétaires, les exécutifs locaux ne peuvent plus mettre en œuvre de réelle stratégie fiscale (quelle catégorie de contribuables solliciter davantage cette année ?) et n’ont presque plus qu’une seule option : augmenter la taxe foncière.

Et ce ne sont là que les principales explications. Restaurer les équilibres budgétaires après quelques années de « quoi qu’il en coûte » à la sauce locale, absorber les hausses budgétaires imposées par l’État comme la hausse de la rémunération des fonctionnaires, trouver les moyens de contribuer à la transition écologique… Autant de raisons, plus ou moins légitimes, que les élus locaux ont mobilisées pour justifier la hausse des taux qu’ils ont décidé.

Certes, lorsque l'on regarde les chiffres globaux, la mandature qui s'achève ne se caractérise pas par une hausse générale et massive des taux de taxe foncière (+7 % “seulement” entre 2020 et 2024). Mais certaines des plus grandes villes de France ont effectivement fait le choix d'utiliser ce levier fiscal dans des proportions inédites et largement relayées à l'époque par le presse quotidienne régionale et nationale. Autant de marges de manoeuvre qu'il sera, sur les territoires concernés, inenvisageagbles de remobiliser après 2026.

Un levier fiscal injuste… donc en théorie moins légitime à mobiliser ?

Au-delà de l’explosion constatée sur la mandature qui s’achève de l’assiette indexée et des taux votés, la taxe foncière sur les propriétés bâties porte en elle, dans la configuration actuelle, plusieurs problématiques significatives de justice fiscale.

Un, la valeur de votre habitation n’est structurellement pas le meilleur moyen d’appréhender votre capacité contributive, vos « facultés » sur la base desquelles les impôts sont sensés être levés. S’il n’est pas illégitime d’avoir une assiette autre que les revenus pour certains impôts, cela devient plus problématique lorsque cette assiette concerne un prélèvement significatif en termes de volume. C’est le cas pour la taxe foncière aujourd’hui pour bon nombre de ménages. Selon l’Insee, la taxe foncière représente plus de 4 % du revenu disponible pour les 20 % des propriétaires aux revenus les plus modestes.

Deux, l’appréciation par l’administration de la valeur de votre habitation n’est même pas bonne. Calculée au début des années 1970, elle est aujourd’hui largement déconnectée de la réalité du marché immobilier. Malheureusement, et c’est un des paradoxes informels de la légistique fiscale, plus une situation est injuste et plus il est difficile d’y remédier. La séquence de l’automne dernier peut laisser songeur quant à notre capacité collective à réaliser un jour cet exercice de réforme.

Trois, avec la suppression de la taxe d’habitation, l’augmentation de la pression fiscale, désormais concentrée sur la taxe foncière sur les propriétés bâties, soulève une véritable question de démocratie locale. En effet, une partie des financeurs de la dynamique budgétaire communale sont les propriétaires non-résidents (non-électeurs, serait-on tentés de souligner), alors que dans le même temps les locataires (électeurs) sont eux dispensés de presque tout effort fiscal. Taxation without representation + representation without taxation : tout cela ne semble pas tenable sur le temps long.

Au regard de la double dynamique inédite de l’assiette et des taux constatés sur la mandature 2020-2026 et de ces questionnements afférents à la justice fiscale (un sujet désormais majeur dans le débat public), la modération fiscale devrait en théorie être de rigueur en 2026-2022. Elle aurait même pu être une proposition de campagne majeure. Cependant, il est peu probable que la facture ne s’alourdisse pas dans les prochaines années, au regard des ambitions affichées par les candidats de tout bord. Reste à voir ce qu’en seront les répercussions, sur les finances publiques comme (et c’est peut-être plus problématique) sur la démocratie locale.

Thomas Eisinger est administrateur de l'AFIGESE (association des financiers, contrôleurs de gestion et évaluateurs du secteur public local)

Alors que l’échelon des collectivités locales est particulièrement pertinent en matière de santé, les freins qui s’opposent à une réelle « territorialisation » de la santé sont nombreux. Fruit des échanges entre Laurent Chambaud, médecin de santé publique et inspecteur général des affaires sociales, qui a dirigé l’École des hautes études en santé publique (EHESP) de 2013 à 2022 et Gilbert Hangard, adjoint au maire d’Albi délégué à la santé et président de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT), ce texte fait le point sur la situation, à la veille des élections municipales 2026.

L’intérêt des Français pour leur santé ne se dément pas. Sur la période 2007 à 2022, ce sujet figurait selon l’Insee dans le top 3 de leurs principales préoccupations, une tendance confirmée par plusieurs sondages d’opinion.

Au fil des décennies, un élargissement progressif du périmètre d’intervention de la santé est maintenant acquis. Elle intègre désormais les déterminants sociauxDéterminants sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie., environnementauxDéterminants environnementaux de la santé
Ici, l’environnement est compris aussi bien au sens écologique qu’au sens du logement, du travail, de l’aménagement urbain, du tissu social, etc. et comportementauxLes déterminants comportementaux de la santé
Les déterminants comportementaux de la santé regroupent l’ensemble des comportements individuels et collectifs qui ont une influence directe sur la santé : tabagisme et autres addictions, consommation d’alcool, sédentarité, régime alimentaire inapproprié, etc. de la santé, conformément aux cadres proposés par l’OMS (Organisation mondiale de la santé).

Cette évolution a conduit à reconnaître le rôle essentiel des territoires dans la production de la santé et du bien-être. Même dans un pays comme la France, où le système de santé est centré sur le soin et ne reconnaît que marginalement la prévention et la promotion de la santé, ce changement devient inéluctable. Pour cette raison, il est essentiel que les questions de santé soient débattues dans le cadre des élections locales. Revenons sur les arguments qui plaident en ce sens.

Trois arguments en faveur d’un ancrage territorial des politiques de santé

Le premier argument en faveur de l’échelon des collectivités territoriales s’appuie sur le fait que la grande majorité des déterminants de la santé se concrétisent et sont perceptibles au niveau des lieux de vie, de travail, d’éducation…

Qu’il s’agisse de mettre en place une politique de mobilité active (qui peut s’inscrire dans le contexte plus large d’un aménagement du territoire visant à favoriser la transition écologique), de lutter contre des environnements polluants, de faire régresser les déserts médicaux, de circonscrire l’impact sanitaire des addictions, ou de lutter contre les inégalités de santé, l’échelon des collectivités territoriales s’avère essentiel pour incarner et adapter la stratégie nationale de santé.

Autre argument soulignant l’importance des collectivités territoriales : ces dernières sont des laboratoires d’innovation publique. Cette dynamique, réelle, est documentée depuis plus de dix ans, notamment dans les domaines de la coordination des acteurs, de la prévention populationnelle ou de la participation citoyenne.

Les exemples les plus fréquents et concrets sont les politiques locales de sport santé (dont les maisons sport-santé) et les dispositifs territoriaux de santé mentale portés via les Conseils locaux de Santé mentale (CLSM). D’autres initiatives se développent, comme les services médicaux de proximité co-construits par les villes pour lutter contre les déserts médicaux, ou les plateformes d’entraide créées par plusieurs municipalités pour « aller vers » les publics isolés et permettre de conserver ou de développer les liens de proximité.

Enfin, un troisième argument est que le principe de « la santé dans toutes les politiques » formulé par l’OMS en 2014 constitue aujourd’hui un référentiel largement partagé. Il repose sur l’idée que la santé est influencée par l’ensemble des politiques publiques et à son tour, doit être prise en compte dans l’élaboration de politiques publiques dans de nombreux domaines.

De la même manière, le développement du concept « One Health » (une seule santé), demande à agir en prônant une approche transversale. Or les collectivités de proximité sont de véritables « tisseurs de politiques intersectorielles », ayant développé une compétence et un savoir-faire particuliers dans ce domaine.

La place stratégique des collectivités locales

Étant en mesure d’agir sur l’urbanisme, les mobilités, l’environnement, l’alimentation, le sport, la petite enfance et la vie scolaire ou la cohésion sociale, les collectivités locales apparaissent donc comme des acteurs stratégiques. Dans le même temps, les élus de proximité sont également interrogés sur l’organisation du système de santé, que ce soit du fait des déserts médicaux, ou de la disponibilité des structures et services pour accompagner les personnes âgées dépendantes.

Cette reconnaissance du rôle que les collectivités locales ont à jouer en matière de santé s’accompagne cependant d’une question centrale : disposent-elles réellement des moyens et des cadres institutionnels nécessaires pour assumer ces responsabilités croissantes ?

Les politiques territoriales de santé reposent actuellement sur des dispositifs contractuels (Contrats locaux de Santé, projets territoriaux, appels à projets…), qui favorisent l’innovation, mais entretiennent une ambiguïté institutionnelle. La santé demeure une compétence principalement étatique, tandis que les collectivités sont incitées à agir en mobilisant des compétences facultatives qui se révèlent « de plus en plus essentielles ».

Ainsi, ces dispositifs font peser une responsabilité importante sur les exécutifs locaux en matière de résultats, alors que les financements font régulièrement l’objet de discussions et négociations avec l’État qui dispose d’une compétence inscrite dans la loi. Dans ces conditions, nombre d’entre elles rechignent à se saisir de ces enjeux, pour diverses raisons.

Des questions financières

Le premier de ces freins majeurs est financier : le risque d’un transfert implicite des responsabilités de l’État vers les collectivités, sans transfert équivalent de moyens. Dans le contexte budgétaire actuel, cette logique conduit à transformer l’échelon local en amortisseur des défaillances structurelles du système national de santé, alors même que la soutenabilité de l’action locale est menacée.

Par ailleurs, si l’innovation de ces territoires est souvent saluée, l’innovation territoriale repose fréquemment sur des financements fragiles. En effet, bien souvent, les dispositifs innovants sont financés via des appels à projets, régionaux ou nationaux, limités dans le temps. Ce qui pose très vite la question de leur pérennité. Les expérimentations dites « article 51 » illustrent cette situation malsaine.

Développées dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018, ces expérimentations, qui ont mobilisé de nombreux acteurs locaux, n’arrivent pas à être généralisées ou simplement pérennisées. De plus, sur le terrain, la mise en œuvre de la transversalité se heurte à la segmentation administrative, à la rareté de l’ingénierie territoriale et à l’absence d’arbitrages clairs entre objectifs concurrents. Faute de hiérarchisation, la transversalité peut diluer les responsabilités et ralentir la prise de décision.

Un déficit d’évaluation

Peu de politiques territoriales de santé font l’objet d’analyses longitudinales, de comparaisons inter-territoriales ou d’évaluations économiques. Malgré la multiplication des initiatives locales, l’évaluation rigoureuse de leurs impacts reste limitée.

Ce déficit d’évaluation constitue une limite structurelle à la pérennité de l’action, car il affaiblit la capacité à distinguer les dispositifs réellement efficaces de ceux qui relèvent principalement d’une logique symbolique ou communicationnelle.

Les arbitrages, des angles morts

Autre frein : les arbitrages dans le domaine de la santé constituent souvent un angle mort du discours territorial. Les politiques de santé et de transition impliquent des choix politiques structurants : allocation des ressources, priorisation des publics, acceptabilité sociale des mesures. Or, le discours sur l’action locale tend à « naturaliser » ces politiques comme des évidences consensuelles.

Cette dépolitisation apparente masque des conflits d’intérêts légitimes et peut fragiliser la légitimité démocratique de l’action publique locale.

La nécessité d’arbitrage de politiques locales pour des raisons de santé publique peut s’illustrer par la mise en œuvre des Zones à Faible Emission (ZFE). La pollution atmosphérique est responsable de plus de 40 000 décès par an en France et les données scientifiques confirment le rôle positif de ces mesures de restriction de la circulation pour les véhicules les plus polluants. Pourtant, cette mesure fait l’objet de nombreuses contestations et alimente de nombreuses fausses informations.

La nécessité d’un cadre clair

Un point important à souligner est qu’une territorialisation de la santé sans cadre explicite pourrait avoir des effets négatifs, notamment dans l’offre de services ou dans le déploiement d’interventions en santé.

Il existe en effet des écarts significatifs en termes de ressources financières, de compétences techniques et de capital politique entre les différentes collectivités locales. Les territoires les mieux dotés concentrent les expérimentations, tandis que les collectivités les plus fragiles peinent à s’inscrire dans les dispositifs existants.

Les choix politiques peuvent également influencer la volonté de développer, voire juste préserver des dispositifs existants ou à venir. Ainsi, si certaines municipalités s’engagent dans des Contrats locaux de Santé, d’autres n’y voient pas d’intérêt ou ignorent même leur existence.

La territorialisation des politiques de santé, censée réduire les inégalités, peut paradoxalement contribuer à les renforcer si elle n’est pas accompagnée de mécanismes de solidarité et de péréquation.

Les collectivités locales au cœur d’un paradoxe

Toute cette situation crée un paradoxe : les collectivités sont appelées à jouer un rôle central à la fois dans la prévention et la réduction des inégalités de santé, ainsi que dans l’organisation en proximité de notre système de santé. Cependant, elles n’ont aucun pouvoir structurant sur les leviers essentiels du système de soins ou de redistribution…

Par ailleurs, le pouvoir central conserve un rôle stratégique et de cadrage des politiques. Les systèmes de santé évoluent vers une complexité croissante et la multiplication d’acteurs autonomes (établissements de santé, établissements médico-sociaux, acteurs libéraux, monde associatif, industries pharmaceutiques, acteurs technologiques…). Ainsi, l’État n’a plus les moyens humains, organisationnels et financiers pour mettre en œuvre sur le terrain des politiques de santé. Pourtant il rechigne à partager ses compétences et fragilise l’échelon régional de régulation, c’est-à-dire les Agences Régionales de Santé, chargées de traduire les orientations nationales sans disposer de leviers suffisants.

Tirer les leçons de la pandémie de Covid-19

Les collectivités locales constituent un levier indispensable pour répondre aux défis sanitaires, sociaux et environnementaux contemporains. Après la canicule de 2003, qui a montré le rôle majeur des dispositifs de proximité, la crise causée par la pandémie de Covid-19 a mis en lumière ce maillon indispensable pour la pleine efficacité d’une politique publique au plus près de la population (le dernier kilomètre).

Dans ce moment exceptionnel, elles ont par exemple mis en place de nombreux centres de dépistage et de vaccination, en mobilisant des locaux municipaux et du personnel. Elles ont aussi assuré la distribution de masques, le soutien aux personnes isolées (livraison de courses, aide sociale) et l’adaptation des services publics (écoles, transports, aides aux entreprises locales).

Pour autant, et en l’absence d’un retour d’expérience partagé entre État et collectivités locales sur les enseignements à en tirer pour avancer sur une territorialisation des politiques de santé, à ce jour rien n’a vraiment changé dans la répartition des compétences et des moyens qui doivent être investis pour promouvoir, rétablir et préserver la santé des populations.

Un rôle à repenser pour les collectivités de proximité

Les prochaines élections municipales constituent un moment stratégique pour mettre la santé territoriale au cœur du débat, car la commune agit déjà sur de nombreux déterminants (urbanisme, mobilités, pollution, logement, nature, sport, alimentation) et est interpellée régulièrement sur l’organisation en proximité de notre système de santé. Les candidats cherchent des projets concrets et visibles, et ces sujets de santé parlent directement au quotidien des habitants.

L’enjeu est de présenter la santé comme une politique de qualité de vie, pas seulement comme une question médicale. Il est temps d’interpeller les échelons central et régional sur le nécessaire cadrage des politiques de santé et sur la garantie d’une équité des dispositifs sur l’ensemble du territoire.

Dans le même temps, il est indispensable de proposer un plan municipal de santé, de garantir la présence d’un élu référent, et de mettre en place des dispositifs de concertation (à l’instar du contrat local de santé). De telles initiatives permettront de structurer des actions locales crédibles et de fédérer largement.

Pour conclure, soulignons que la montée en responsabilité des collectivités de proximité en matière de santé ne saurait se substituer à une politique nationale structurante. Une territorialisation efficace se doit d’être lucide et suppose un cadre institutionnel clair, des moyens pérennes, une évaluation robuste et une reconnaissance explicite des arbitrages politiques. À défaut, l’ambition territoriale ne fera que fragiliser l’action publique au lieu de la renforcer.

Pour aller plus loin :

- Le site de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT), dont l’objet est la promotion et la reconnaissance du rôle des villes et des élus locaux en santé.

Laurent Chambaud est membre de Place Publique